Einverständniserklärung

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Testzentrum Berlin-Brandenburg – Einverstaendniserklaerung (PDF)
Test Center Berlin-Brandenburg – letter of acceptance (english version) (PDF)
Testzentrum Berlin-Brandenburg – Einverstaendniserklaerung – Kinder (PDF)

1. Einverständniserklärung für Corona-Antigen-Schnelltest bzw. PCR-Untersuchung

Hiermit erteile ich die ausdrückliche Einwilligung zur Durchführung eines Abstrichs im Nasen-Rachen-Raum (Nasopharynx) bzw. im Mund-Rachenraum (Oropharynx) mit anschließendem Antigen-Schnelltest und/oder PCR-Test zum Nachweis einer akuten Infektiosität durch bestehende Infektion mit dem Covid-19-Virus bzw. zum Nachweis einer akuten SARS-CoV-2-Infektion.

Name:
Geburtsdatum:

Zur Durchführung des geplanten Tests zum Nachweis einer akuten SARS-CoV-2-lnfektion/ COVID-19-Erkrankung ist zunächst die Entnahme von Untersuchungsmaterial erforderlich. Dies erfolgt mittels eines Abstrichs im Nasen-Rachen-Raum (Nasopharynx). Der Abstrich erfolgt regelhaft durch medizinisch geschultes Personal oder zumindest geeignetes und geschultes Personal gegebenenfalls mit telemedizinischer Supervision durch einen ärztlichen Hintergrund.

Diese Entnahme ist in den meisten Fällen medizinisch unbedenklich. Folgende Unannehmlichkeiten/Risiken können auftreten:
• Reizung der Nasenschleimhäute
• Würgereiz
• Reizung während des Abstrichs, gegebenenfalls auch längerfristige Irritation an der Entnahme-Stelle.
• Atemnot/Atembeklemmungen
• Niesen/Husten/Verschlucken

Im Anschluss an die Entnahme des Untersuchungsmaterials wird entweder noch vor Ort ein Antigen-Schnelltest durchgeführt oder die Probe zur Durchführung eines PCR-Tests an ein mit uns kooperierendes, akkreditiertes Labor übersandt. Die Auswertung des Schnelltests sowie die Befundmitteilung erfolgen vor Ort. Über die Modalitäten der Auswertung und Befundmitteilung im Falle des PCR-Tests informieren wir Sie gerne vor Ort.

Sofern eine akute Infektion mit SARS-CoV-2 bzw. eine Erkrankung an COVID-19 nachgewiesen werden sollte(n), handelt es sich hierbei um eine meldepflichtige Infektion/Krankheit nach dem Infektionsschutzgesetz. In diesem Fall müssen Ihre personenbezogenen Daten zusammen mit dem positiven Testergebnis von uns bzw. im Falle des PCR-Test von dem Labor verpflichtend den zuständigen Gesundheitsbehörden gemeldet/übermittelt werden.
Bitte beachten Sie außerdem, dass Sie nach derzeitigen wissenschaftlichen Erkenntnissen trotz eines negativen Tests ansteckend/infektiös sein könnten.
Wenn Krankheitszeichen wie Husten, Fieber, Schnupfen, Verlust des Geruchs- oder Geschmackssinns, Halsschmerzen, Kopf- und Gliederschmerzen, Kurzatmigkeit oder allgemeine Schwäche nach dem Test entwickeln, kann dies auf eine Infektion mit dem Coronavirus SARS-CoV-2 hinweisen. In diesem Fall bleiben Sie bitte Zuhause und lassen Sie sich telefonisch beraten: Rufen Sie Ihre Hausarztpraxis oder den ärztlichen Bereitschaftsdienst unter der Telefonnummer 116 117 an um das weitere Vorgehen abzustimmen. Die bei den Untersuchungen erhobenen personenbezogenen Daten dürfen nur für Zwecke des Infektionsschutzgesetzes (lfSG) verarbeitet und genutzt werden (entsprechend § 25 Abs. 3 Satz 4 lfSG).

Erklärung durch die Testperson:

Ich habe den vorstehenden Text zur Durchführung eines Corona-Antigen-Schnelltests bzw. einer PCR-Untersuchung gelesen, verstanden und akzeptiert und bin mit der Durchführung der erforderlichen Proben-Entnahme einverstanden. Ich bestätige, dass ich die Gelegenheit hatte, Antworten auf alle meine (medizinischen) Fragen zu erhalten (hierfür bei Bedarf telefonische/ nach Vereinbarung persönliche Rücksprache möglich) und mir vor der Einwilligung ausreichend Bedenkzeit eingeräumt worden ist.

Unterschrift:
Datum, Ort:

1. Einverständniserklärung für Corona-Antigen-Schnelltest bzw. PCR-Untersuchung bei Kinder unter 14 Jahren

Hiermit erteile ich die ausdrückliche Einwilligung zur Durchführung eines Abstrichs im Nasen-Rachen-Raum (Nasopharynx) bzw. im Mund-Rachenraum (Oropharynx) mit anschließendem Antigen-Schnelltest und/oder PCR-Test zum Nachweis einer akuten Infektiosität durch bestehende Infektion mit dem Covid-19-Virus bzw. zum Nachweis einer akuten SARS-CoV-2-Infektion bei meinem Kind:
Name:
Geburtsdatum:

Zur Durchführung des geplanten Tests zum Nachweis einer akuten SARS-CoV-2-lnfektion/ COVID-19-Erkrankung ist zunächst die Entnahme von Untersuchungsmaterial erforderlich. Dies erfolgt mittels eines Abstrichs im Nasen-Rachen-Raum (Nasopharynx). Der Abstrich erfolgt regelhaft durch medizinisch geschultes Personal oder zumindest geeignetes und geschultes Personal gegebenenfalls mit telemedizinischer Supervision durch einen ärztlichen Hintergrund.

Diese Entnahme ist in den meisten Fällen medizinisch unbedenklich. Folgende Unannehmlichkeiten/Risiken können auftreten:
• Reizung der Nasenschleimhäute
• Würgereiz
• Reizung während des Abstrichs, gegebenenfalls auch längerfristige Irritation an der Entnahme-Stelle.
• Atemnot/Atembeklemmungen
• Niesen/Husten/Verschlucken

Im Anschluss an die Entnahme des Untersuchungsmaterials wird entweder noch vor Ort ein Antigen-Schnelltest durchgeführt oder die Probe zur Durchführung eines PCR-Tests an ein mit uns kooperierendes, akkreditiertes Labor übersandt. Die Auswertung des Schnelltests sowie die Befundmitteilung erfolgen vor Ort. Über die Modalitäten der Auswertung und Befundmitteilung im Falle des PCR-Tests informieren wir Sie gerne vor Ort.
Sofern eine akute Infektion mit SARS-CoV-2 bzw. eine Erkrankung an COVID-19 nachgewiesen werden sollte(n), handelt es sich hierbei um eine meldepflichtige Infektion/Krankheit nach dem Infektionsschutzgesetz. In diesem Fall müssen Ihre personenbezogenen Daten zusammen mit dem positiven Testergebnis von uns bzw. im Falle des PCR-Test von dem Labor verpflichtend den zuständigen Gesundheitsbehörden gemeldet/übermittelt werden.

Bitte beachten Sie außerdem, dass Sie nach derzeitigen wissenschaftlichen Erkenntnissen trotz eines negativen Tests ansteckend/infektiös sein könnten.
Wenn Krankheitszeichen wie Husten, Fieber, Schnupfen, Verlust des Geruchs- oder Geschmackssinns, Halsschmerzen, Kopf- und Gliederschmerzen, Kurzatmigkeit oder allgemeine Schwäche nach dem Test entwickeln, kann dies auf eine Infektion mit dem Coronavirus SARS-CoV-2 hinweisen. In diesem Fall bleiben Sie bzw. ihr Kind zuhause und lassen Sie sich telefonisch beraten: Rufen Sie Ihre Hausarztpraxis oder den ärztlichen Bereitschaftsdienst unter der Telefonnummer 116 117 an.Die bei den Untersuchungen erhobenen personenbezogenen Daten dürfen nur für Zwecke des Infektionsschutzgesetzes (lfSG) verarbeitet und genutzt werden (entsprechend § 25 Abs. 3 Satz 4 lfSG).

Erklärung durch die Elternteil:

Ich habe den vorstehenden Text zur Durchführung eines Corona-Antigen-Schnelltests bzw. einer PCR-Untersuchung gelesen, verstanden und akzeptiert und bin mit der Durchführung der erforderlichen Proben-Entnahme bei meinem Kind einverstanden. Ich bestätige mit meiner Unterschrift, dass ich die Gelegenheit hatte, Antworten auf alle meine (medizinischen) Fragen zu erhalten (hierfür bei Bedarf telefonische/ nach Vereinbarung persönliche Rücksprache möglich) und mir vor der Einwilligung ausreichend Bedenkzeit eingeräumt worden ist.

Unterschrift:
Datum, Ort: